PPH技术在重度痔疮治疗中的作用

　　小小痔疮，苦不堪言
　　众所周知，一般患痔疮以中年人居多，其中与职业也有密切关系，像办公室的白领人士、司机、教师、营业员等久坐久立的职业人士都是痔疮的高发人群。据国内调查肛肠疾病的发病率为59.1%,痔占所有肛肠疾病的87.25%,男女均可得病,任何年龄均可发病，痔疮作为一种常见病，症状一般表现为“血、脱、痛”，即便血、脱出、坠痛。另外，痔疮根据症状的严重程度可分为1至4度：第1度是肛门出血而无肿块脱出，第2度是肛门有肿块脱出，且能自动复位；第3度是肛门有肿块脱出不能自动复位，但可用手推回；第4度是肛门肿块脱出不能自动复位，也不能用手推回。
　　痔疮是最常见的影响人类健康的疾病之一，它的症状之一是便血，而息肉病、结肠炎、直肠溃疡、大肠肿瘤等疾病，也同样会出现大便带血症状，普通人对此很难辨别，如果麻痹大意，就很可能酿成大患。
　　多数痔疮患者存在这样的误区:即 十痔九不医
　　民间有“十痔九不医”的说法，那就是极大多数痔疮患者存在一种错误认识，认为痔疮人人都有，治不治无所谓。其实没有症状的痔疮，可以不必治疗，但如果有了症状，如便血、疼痛或脱出等，则应及时治疗，否则会损害健康。
同时，我们告诫痔疮患者的错误心态：
　　一、认为痔疮患于不雅之处，不好意思求医问药，特别是女性，讳疾忌医,耽误治疗。
　　二、不把痔疮当回事，认为治不治没关系。以致轻病变重，小病变大，诱发或加重其他疾病。
　　治痔有方 :美国PPH术除痔疮 20分钟解决坐下之忧
据了解，目前有些痔疮患者不上医院治疗，主要是担心术后反复发作，久治不愈。确实，传统手术治疗痔疮隐患多，它采取纵切方式，由里到外，一般是多哪块切哪块，但过一段时间未切除的又会出来。另外还有可能引起轻度失禁、漏气、漏粪等后遗症，术后还会伴有便血、疼痛、3至4周的愈合时间，且易反复发作。正是这些缺点让患者对治愈自己的病患失去信心。
与传统手术不同，目前莱城区人民医院肛肠专科特色开展的美国PPH术，采用的是“下病上治”的治疗方式，清除痔疮，三步到位：
第一步，将PPH吻合器伸入到直肠与肛管的交界线上方约4厘米处的无痛区进行治疗。
第二步，PPH吻合器在部分内痔及痔上黏膜、黏膜下层组织环形切除约3至4cm，同时吻合瞬间完成，阻断痔供应血管流血，同时将滑脱的组织向上悬吊固定。
第三步，切断了痔的血管供应，内痔外痔自动萎缩，从而消除了痔疮发生的根源，避免了痔的再发，达到治疗目的。
值得一提的是，美国PPH术微创治疗痔疮，可针对患者病情不同，有针对性的进行个性化治疗，对身体组织伤害小、恢复快，因此特别适合中老年人、注重效率的白领人群，以及痔疮手术后再发的患者朋友。该技术适应症广泛，可运用于内痔、外痔、混合痔、嵌顿痔、肛门狭窄、直肠粘膜脱垂等疾病的治疗。
　　Pph是什么,它为什么可以治疗痔疮?它是基于什么原理?
　　1975年，Thomson提出了“肛垫”学说，推动了人们对痔的重新认识，也带动了痔的治疗方法的变革，尽可能保护肛垫功能已形成共识。在治疗痔的众多方法中，PPH手术最具革命性。本文就PPH手术的一些问题予以阐述。
1998年意大利学者Longo根据内痔形成的新理论采用了特制吻合器将直肠下端黏膜及黏膜下层组织环行切除治疗3、4期脱垂内痔的新方法，又称经肛门镜下吻合器痔切除术(Procedurem for prolapse and hemorrhoids PPH)。取得满意疗效，相对于Ｍilligan-Morgan法，它具有符合肛门部解剖生理、操作简单、手术时间短、术后疼痛少、病人恢复快等优点而在国际上得到了广泛应用。国内中山医院姚礼庆教授2000年7月率先开展此手术。因PPH器械依赖进口，不能重复使用，价格昂贵，限制了此项技术的普及，但随着经济的发展，国产吻合器的改进，PPH技术已有很多报道，据统计，2002年9月止，全国PPH手术病例已达4000例以上。我院肛肠外科专家吕其安主任医师，于2003年7月在上海长海医院参加了PPH发明人Longo教授授课和手术指导的PPH手术高级培训班。2003年9月在山东省帅先开展该项技术，通过近5年600余例病人的临床治疗，得到了较好的治疗效果，是一项非常成熟的技术，
(l)“悬吊”：痔的吻合器手术的实质是保留肛垫的完整性，通过特制的吻合器在痔的上方环行切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下组织，同时将远近端黏膜进行吻合，可缩短松弛的直肠黏膜，使脱垂的肛垫被向上悬吊和牵拉，恢复肛管黏膜与肛门括约肌之间的局部解剖关系，消除痔核脱垂的基本症状。
(2)“断流”：由于位于黏膜下层供给痔的动脉被同时切断，术后痔血供减少，痔块在术后2周左右逐渐萎缩，可减轻粪块对黏膜的创伤性积压摩擦所致的影响，去除痔核出血的主要原因。
(3)能较好保留肛管黏膜层和肛垫解剖结构，恢复肛门的自制排便功能，协调内外括约肌活动，降低肛管内压力，避免了术后肛门狭窄、肛门失、精细控便障碍等并发症的发生。
(4)直肠黏膜与黏膜下层的切除和吻合位于齿线上1.5~2cm的区域，此处感受神经极少，同时避免对肛管皮肤。
优点：
　　(l)肛垫不切除，不破坏，术后精细控便能为不受影响；
　　(2)手术简单，手术时间短，术中出血少；
　　(3)术后肛门部疼痛轻，时间短；
　　(4)住院时间短，恢复工作和正常生活较早；
　　(5)皮肤无创面，患者满意度高；
　　(6)并发症少。
　　任何一种治疗方法不可能完美无缺，PPH术亦如此，在强调优点的同时，也应收集并发症资料。德国2000年ll00例的中心报道：总的并发症(不包括远期)为9.8%，包括术后出血、疼痛、尿潴留、血栓性外痔等等，主要是术后出血，且集中在早期的l00例中。因该手术在我国开展的时间较短，尚无大宗病例并发症统计的资料。但有报道一些病例或疗效欠佳，或出现了一些严重的临床并发症，其至出现医疗纠纷。查阅文献，术后的并发症有：(l)尿潴留：男性多于女性，可能与麻醉及术后肛门部疼痛刺激有关。(2)术后出血：有两种情况，一种是吻合口部位出血，少数病人甚至是搏动性出血，量大，需要再次手术缝扎止血；另一种是术后大便带血，出血量少，待续一周左右，无需特殊处理。(3)肛门部疼痛：从理论上讲PPH手术肛周皮肤无创面，术后不应有肛周部疼痛。可能原因为术中扩肛引起肛管皮肤的撕裂，吻合口的设计过低，靠近齿线造成的躯体神经传导的疼痛，合并外痔的处理，吻合切割过深，术后吻合口的水肿造成直肠壁的牵张痛等。一般经对症处理后肛周疼痛很快消失，个别患者出现持续肛痛(3个月以上)，原因不明。(4)下腹痛：约l0%的病人在吻合器击发时主诉下腹部有牵拉感，个别病人甚至出现呕吐。(5)肛门部感觉异常：如吻合口过于靠近齿线，个别病人可能出现肛门局部坠胀，轻度大便失禁等情况，术后2周左右恢复。(6)偶见术后痔复发的报道，提示术后重视痔原发病因的治疗。残留皮赘或痔核脱垂：原因是病例选择不合适；荷包缝合位置过高，对外痔的悬吊作用不大和荷包缝合针距过大或荷包线未收紧，导致切除的黏膜圈过短或不完整，都可出现外痔或皮赘残留。(7)罕见有吻合口狭窄、盆腔感染及直肠阴道瘘的报道。
　　可以看出，PPH手术比传统的痔手术有无可比拟的优点，但专家认为就像腹腔镜胆囊切除一样，需结合我国国情,严格掌握适应症,规范化技术操作,尽量减少并发症的发生,真正造福于患者.